1. Serviços de Emergência.

A NSA proíbe cobranças inesperadas para serviços de emergência, mesmo que sejam fornecidos por um provedor fora do plano ou em uma instalação fora do plano. As seguradoras são obrigadas a cobrir esses serviços sem autorização prévia e pagamentos em compatiblidade com os custos que seriam cobrados dentro do seu plano em copagamentos, cosseguros e franquias. A autorização prévia não é necessária para cuidados de emergência, e as seguradoras não podem atrasar ou negar pagamentos com base no status do plano.

2. Serviços não emergenciais em instalações dentro da rede.

Se o paciente receber serviços não emergenciais em uma instalação dentro do plano, mas for tratado sem saber por um provedor fora do plano (um radiologista, por exemplo), o provedor não poderá cobrar mais do que o valor de compartilhamento de custos dentro do plano. Isso evita o faturamento de saldo em situações em que os pacientes têm pouco controle sobre quais provedores os tratam.

3. Serviços de Ambulância Aérea.

A NSA estende proteções aos serviços de ambulância aérea, evitando que os pacientes enfrentem cobranças inesperadas por cuidados de ambulância aérea fora do plano. Os pacientes devem pagar apenas valores compatíveis com o que seria cobrado pelos seus planos. No entanto, ainda não inclui serviços de ambulância terrestre, embora comitês estejam estudando essa questão para regulamentações futuras.

4. Estimativas de Boa-Fé para Pacientes sem Seguro/Autopagantes.

Os provedores devem dar aos pacientes sem seguro ou autopagantes uma estimativa de boa-fé dos encargos esperados para serviços médicos com antecedência. Se os encargos reais forem significativamente maiores do que a estimativa, os pacientes podem contestar a conta por meio de um processo de resolução de disputas entre paciente e provedor recém estabelecido.

5. Resolução de Disputas Independente (IDR).

Se surgirem disputas entre planos de saúde e provedores fora da rede sobre valores de pagamento (quando as proteções de cobrança surpresa se aplicam), é possível usar um processo de IDR. Esse processo envolve ambas as partes enviando ofertas de pagamento, e um árbitro seleciona uma oferta com base em vários critérios. O perdedor paga pelos custos de arbitragem.

6. Processo de Aviso Prévio e Consentimento.

Para certos serviços não emergenciais, provedores fora da rede ainda podem cobrar o saldo dos pacientes, mas somente se eles fornecerem aviso prévio (pelo menos 72 horas ou 3 horas antes de um serviço no mesmo dia) e obtiverem o consentimento por escrito do paciente. No entanto, esse processo não pode ser usado para certos serviços como atendimento de emergência, anestesiologia, radiologia, patologia, neonatologia, serviços de diagnóstico e serviços hospitalares, intensivistas ou cirúrgicos, onde as proteções contra cobranças inesperadas ainda se aplicam.

7. Transparência do Plano de Saúde.

As seguradoras devem fornecer explicações claras e detalhadas dos benefícios após receberem o atendimento, incluindo quanto pagarão pelos serviços, quais serviços estão fora do plano, quanto o plano pagará e o que os pacientes podem esperar pagar. Isso ajuda os pacientes a entender melhor suas contas médicas e quaisquer cobranças potenciais.

8. Proteções Além das Fronteiras Estaduais.

A NSA estende as proteções além das fronteiras estaduais ao cobrir planos de saúde regulamentados pelo governo federal, mesmo em estados que não têm leis de cobranças inesperadas ou onde as leis estaduais são menos abrangentes.

9. Relatórios Públicos e Aplicabilidade.

A NSA exige que agências federais como o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) relatem os resultados de casos de IDR e outras ações de aplicabilidade para ajudar a estabelecer precedentes e evitar novas disputas de cobranças inesperadas. O HHS também supervisiona a implementação e a execução das proteções da NSA.

1. Volume Enorme de Disputas.

O processo de Resolução Independente de Disputas (IDR) da NSA, que ajuda a resolver disputas entre seguradoras e provedores fora do plano, foi inundado com muito mais casos do que o previsto. Inicialmente, os reguladores estimaram cerca de 17.000 disputas anualmente, entretanto, o primeiro ano registrou mais de 330.000 disputas registradas. Isso levou a longos atrasos na resolução de reivindicações e atrasou os pagamentos aos provedores.

2. Complexidade da Elegibilidade para a Resolução de Disputas.

Determinar se uma reivindicação é elegível para o processo federal de IDR é complexo. Muitas disputas envolvem desafios sobre jurisdição estadual versus federal, pois a NSA endereça as questões para as leis estaduais, onde elas existam. Isso levou a confusão e atrasos no processamento de disputas.

3. Confusão entre Provedores e Pacientes.

Muitos provedores de saúde e pacientes lutam para entender as proteções e procedimentos específicos sob a NSA, especialmente em relação às regras de notificação e consentimento para cobrança fora da rede. Falhas de comunicação podem levar a falhas de conformidade, dificultando a eficácia total da lei.

4. Encargos Administrativos para Provedores.

O processo de resolução de disputas sob a NSA adiciona complexidade administrativa para provedores de saúde, exigindo recursos substanciais para navegar no sistema IDR. Provedores de menor porte, em especial, podem enfrentar muitas dificuldades para cumprir os requisitos processuais.

5. Longos Tempos de Espera para a Resolução de Disputas.

Os atrasos no processo de IDR significam incertezas prolongadas para os provedores em relação ao pagamento. Isso pode causar tensão financeira aos provedores de saúde e desacelerar o ciclo de receita, afetando particularmente provedores menores e provedores de serviços de emergência.

6. Conflitos de Leis Estaduais x Federais.

Em estados onde as leis locais contra cobranças inesperadas já estão em vigor, os conflitos entre as leis estaduais e a NSA podem criar confusão adicional sobre quais regulamentações se aplicam. Isso dificulta que provedores e seguradoras cumpram pacificamente as referidas regras.