O Departamento de Justiça norte-americano (US DOJ), por meio de sua Divisão Criminal, Unidade de Fraude na Saúde, dentro do seu Programa Regional dos Apalaches de Combate de Fraude na Saúde e Prescrição de Opioides (ARPO), em conjunto com seus principais parceiros, ou seja, 43 Gabinetes de Procuradores Gerais, HHS-OIG, FBI e DEA, anunciou o combate a maior fraude ocorrida até hoje, nos Estados Unidos, na área da saúde.
A ação histórica e sem precedentes das autoridades norte-americanas atinge 345 acusados em 51 distritos federais, incluindo mais de 100 médicos, enfermeiras e outros profissionais de saúde, que foram acusados de apresentar mais de US$ 6 bilhões em solicitações falsas e fraudulentas a programas federais de saúde e seguradoras privadas nos EUA, incluindo mais de US$ 4,5 bilhões conectados à telemedicina, mais de US$ 845 milhões relacionados a clínicas de recuperação para viciados, e mais de US$ 806 milhões ligados a outras fraudes no sistema de saúde e esquemas de distribuição ilegal de opioides em todo o país.
Dentre as irregularidades identificadas encontram-se especialmente:
- Casos de fraude em telemedicina.
- Casos de fraude em clínicas de recuperação para viciados.
- Casos que envolvem a prescrição e / ou distribuição ilegal de opioides e casos que envolvem esquemas tradicionais de fraude em saúde
1. CASOS DE FRAUDE EM TELEMEDICINA
A maior quantidade de fraudes identificada está relacionada à solicitações apresentadas por 86 réus em 19 distritos judiciais, totalizando US$ 4,5 bilhões, relacionado a esquema envolvendo telemedicina, ou seja, atendimento à distância, com o uso de tecnologia da informação.
Foi identificado que certos executivos de telemedicina réus supostamente pagaram médicos e enfermeiros para solicitar equipamentos médicos duráveis desnecessários, testes genéticos e outros testes de diagnóstico e medicamentos para a dor, seja sem qualquer interação com o paciente ou apenas com uma breve conversa telefônica com pacientes que eles nunca conheceram antes ou haviam visto, sem qualquer tipo de atendimento. Empresas de equipamentos médicos duráveis, laboratórios de testes genéticos e farmácias compraram esses pedidos em troca de subornos e enviaram reivindicações falsas e fraudulentas ao Medicare (um dos programas federais de saúde dos EUA e outras seguradoras do governo.
2. CASOS DE FRAUDES EM CLÍNICAS DE RECUPERAÇÃO PARA VICIADOS
Os casos de fraudes em casas de recuperação para viciados incluem acusações contra mais de uma dúzia de réus criminais em conexão com mais de US$ 845 milhões de solicitações falsas e fraudulentas para testes e tratamentos para pacientes vulneráveis, que buscavam tratamento para dependência de drogas e / ou álcool, onerando os programas federais de saúde e seguradoras privadas.
Os réus incluem médicos, proprietários e operadores de clínicas de recuperação para viciados, bem como recrutadores de pacientes (chamados na indústria de “corretores corporativos”). Esses indivíduos teriam participado de esquemas envolvendo o pagamento de subornos para o encaminhamento de dezenas de pacientes para clínicas de recuperação de viciados.
Os pacientes foram submetidos a testes de drogas clinicamente desnecessários – muitas vezes custando milhares de dólares por um único teste – e sessões de terapia que frequentemente não eram fornecidas e que resultaram em milhões de dólares em solicitações falsas e fraudulentas enviadas a seguradoras privadas.
Profissionais médicos também supostamente prescreveram substâncias controladas e clinicamente desnecessárias e outros medicamentos para esses pacientes, às vezes para induzi-los a permanecer nas instalações.
Os pacientes freqüentemente recebiam alta e eram admitidos em outras instalações de tratamento ou encaminhados a outros laboratórios e clínicas em troca de mais propinas.
3. CASOS QUE ENVOLVEM A PRESCRIÇÃO E / OU DISTRIBUIÇÃO ILEGAL DE OPIOIDES E CASOS QUE ENVOLVEM ESQUEMAS TRADICIONAIS DE FRAUDE EM SAÚDE
Os casos envolvendo a prescrição e / ou distribuição ilegal de opioides ou que se enquadram em categorias mais tradicionais de fraude de saúde incluem acusações e confissões de culpa, atingindo mais de 240 réus que supostamente participaram de esquemas para apresentar mais de US$ 800 milhões em solicitações falsas e fraudulentas ao Medicare, Medicaid, Tricare (todos programas federais de saúde) e empresas de seguros privados para tratamentos que eram clinicamente desnecessários e frequentemente nunca fornecidos.
Em muitos casos, recrutadores de pacientes, beneficiários e terceiros foram supostamente pagos com subornos em troca do fornecimento de informações do beneficiário aos provedores, para que os provedores pudessem então enviar cobranças fraudulentas ao Medicare. Também estão incluídas as acusações contra profissionais médicos e outros envolvidos na distribuição de mais de 30 milhões de doses de opioides e outros narcóticos prescritos.
